En el siguiente post encontrarás apuntes del 61 Congreso del Capítulo Chileno del American College of Surgeons

CURSO DE CIRUGÍA DIGESTIVA ACS 

Viña del Mar, 2017

• COMPLICACIONES QUIRURGICAS EN CIRUGÍA DE ESÓFAGO (Braghetto)

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• Hernia hiatalL 12-18%
  • Perforación 0-1%, fístula esofagogastrica 1.2%, colección mediastína 1% estenosis 5%
  • Aseo y drenajes, esofagostoma ocasional, dependiendo de la contaminación y vitalidad
• Acalasia 8% perforaciones intra op sobe todo en pacientes dilatados o con BOTOXy filtraciones post op: 1.1%
  • Esofagostomía de entrada
• Zenker:
  • 2.7% perforación, 10-20% recurrencia en endoscopio  vs  5% recurrencia en cirugía abierta.
  • mortalidad 0.3% en ambos
• Divertticulo epifrénico
  • 5% filtración, mortalidad 0%. HCUCH
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• Cáncer
  • Publicación de fistulas
  • Si fístula es continua sin sepáis mayor manejo conservador con portáis
  • Si fístula no es contenida y hay sepáis severa. Manejo agresivo, esofagostoma, etc.
  • Preservar arteria gástrica derecha siempre y gastromental derecha
  • Tubo entero o tubo estrecho discrepancia
  • Anastomosis manual con gastrotomía longitudinal no transversal que secciona toda la irrigación (de la Cuadra)
  • Dilaciones endoscópicas mejoran evacuación (clearance) esofagica con lo cual la fístula baja en debito y cierran.
• Atención con las prótesis
  • Migración, fractura, filtración.
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• GASTRECTOMÍAS: COMPLIACIONES PRECOCES. (Llanos)

• Fístula tipo I: 6% de las gastrectomías totales
• Fístula tipo II: 4% de las gastronomías totales, que son las más reportadas en la literatura

• COMPLICACIONES EN CIRUGÍA DE LA OBESIDAD (Boza)

• Filtración 1%
  • La mayoría de las veces no se identifica el sitio de filtración. Si es así aseo y drenaje. Si lo veo: aseo, sutura y drenaje.
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• Estenosis:
  • 7%, requieren 1.4 dilataciones
• Hernias internas
  • Via trasnmesocolica 7%
  • Via antecocina 2%
• Hemorragia digestiva ata 3%
  • Obstrucción del pouch gástrico
• Ulcera marginal anastomotica 0.26%
  • Paciente mala adherencia: tabaco + AINES
  • Pacientes con touch grandes
• Manga gástrica
  • 80% de los procedimientos bariátricos en Chile, 77% de USA y 90% de Medio Oriente
  • HTA se asocia a complicaciones post operatorias

• CALIDAD EN CIRUGIA ROL DE LA REUNION DE MORBIMORTALIDAD (Schulick – U. Of Colorado- USA)

• “Culture eats strategy for lunch”
• Principales causas de mortalidad hospitalaria: sepáis, equipos humano, tvp/tep

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• ¿Como seleccionar un caso para reuniones de Morbi mortalidad?
  • NSQIP: Nacional Surgical Quality Improvement Program
  • Hospitales afilado: 82% relucieron su motilidad, 66% redujo mortalidad.
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• Cirugías no programadas: 4.3% —> Sepáis y sangrado
• Reingresos hospitalarios: 5.3% —> ISO, Dolor, TVP
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• La instalación del programa no cuesta mucho dinero 2 mil dólares, lo difícil son los coordinadores de información. Trabajan constantemente en forma aleatoria. Deben ser remuneradas. Se requiere entrenamiento de 1 a 2 semanas para cada administrador.

• COMPLICACIONES EN RESECCIONES HEPÁTICAS (Jarufe)

• PVC < O = 5MMHG
• Filtración biliar 4-17%. Sin diferencia entre elementos de disección, al menos en a literatura.
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• PANCREATECTOMÍA DISTAL (de la Fuente)

• Morbilidad post op 30-40% y mortalidad <1%
  • Fístula pancreática 10-30%
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  • Las fístulas se asocian a colecciones / absceso, sepáis, hemorragia, mayor estadía hospitalizara, retarda el tratamiento adyuvante
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• Incidencia fistula tipo A: 15%, B: 11%,  C: 9%
  • FACTRES PRONÓSTICOS DE FISTULA
    • PANCREAS BLANDO
    • PANCREATECTOMÍA POR TRAUMA
    • OBESIDAD > 25 KG/M2
    • ESTADO NUTRIICONLA
    • sECCIÓN PANCREÁTICA A NIVEL DEL CUERPO Y NO CUELLO
    • RESECCIONES MULTIVASCULARES
    • SANGRADO INTRAOPERATORIO
    • TÉCNICA DEL CIERRE DE MUÑON ? Controversial
• CIERRE DE MUÑÓN DUDOENAL:
  • ABIERTO: ligadura de muñón, + sutura invaginaste boca de pez
• LAPARO: stapler singut
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• Análogos de somatostatina:
  • Octreotide sin evidencia condundente
  • Muchas NAUSEAS Y VÓMITOS
• Sangrado:
  • 2-3%
  • Hemorragia centinela: evidencia leve de tinte hemático transitorio en drenaje -> pseudoaneurisma —> ANGIOTC—> radiología intervencional.
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• Resecciones pancreáticas distales radicales con resección vascular o multivisceral
  • Son cada vez más frecuentes en paciente con respuesta a neoadyuvancia
  • Cirugía de Appleby
    • Se puede embolizar preoperatorio la arteria hepática común para condicionar el hígado
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• Preservación esplénica
  • Preservación de arteria y vena esplénica. mas demandante y menso morbilidad
  • Warshaw: sección de vena y arteria esplenica preservando vasos cortos. Menos demandante pero más morbilidad (infecciosos)
• Diabetes:
  • 5-9% de las pancreatectomñias dislates
  • 20-50% en pancreatectomias de pancreatitsi crónicas
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• COLANGIOCARCINOMA HILIAR  (Schulick – U. Of Colorado- USA)

•         Epidemiología y factores de riesgo
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• Clasificaciones macro y microscópico
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• 5% de los colangiocarcioma no son adenocarcinoma
• Los test serológicos (marcadores) preparatorios no son muy sensible ni específicos
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• COMPLICACIONES EN PANCREATODUODENECTOMÍA LAP (Schulick)

• Universidad de Colorado
  • Fístula pancreática B 21% y tipo C 5%
  • Mal vaciamiento gástrico 7.6% tipo A y tipo B.
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• Nueva clasificación internacional no considera fístulas tipo A como fístulas reales, si como fístulas bioquímicas

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• AVANCES RECIENTES EN CÁNCER DE PÁNCREAS (Schulick)

• Ha ido aumentado su posición con causante de mortalidad de cancer en USA del 5 al 3 lugar, mientas que en los próximos años será El Segundo después del cáncer de pulmón.
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• Kausch fue el primero en hacer una pancreatoduodenectomía en el mundo en 1909 (24 años antes de Whipple)
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• Epidemiología
  • No ha habido una mejora realmente significativa en sobreviva en los últimos 20 años
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• • Es importante el volumen operatorio del centro para reducir morbilidad. En centro de bajo volumen (1-10 PDD anual) es cercano a 20% en USA 5 años atrás.
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• • Los centros de bajo volumen tiene menos costos porque más pacientes se les muere 44 mil dólares, vs centros con mas de 30 páncreas anuales donde el costo asociado a atención es 33 mil
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• • Las mutaciones genéticas del cáncer de páncreas es cercana a 60 or paciente y son distintas en cada paciente (estudio usa en 24 pacientes)
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• • Mutación BRCA responden bien a platinos y a inhibidos de PARP
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• Prevención
  • Tabaco, diabetes son factores de riesgo. Si dejaran de fumar… 30% de los cánceres pancreáticos desaparecería
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• Incidentalomas
  • Quistes a los 70 años es 4%, mientras que a los 80 años es 9% de incidentalomas quisimos en padreas
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• Asociación familiar
  • 2 antecedentes familiares con cancer de páncreas RR 6 y con 3 familiares RR 14-32
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• • Screening (2 articulo en foto)
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• Adyuvancia
  • Gemcitabina y 5-FU
  • Pero seguimos sin impacto mayor en sobreviva, por lo que hay estudios en curso con distintos esquemas de adyxvancia.
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• Resecabilidad: 70% irrevocable, 15% borderline, 15% respetable
• Borderline
  • Reparación primaria o injerto de vena, pero no prótesis.
  • Siempre dan quicio y radioterapia neoadyuvante 2-4 meses de folfrinox
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• Irresecables
  • Metastasis
  • Gran progresión local
  • Mala condición médica
• Enfrentamiento multidisciplinario
  • A aumentado el número de intervenciones
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• Margenes negativos
  • Mesenterico, pancreatico y biliar
  • Si hay compromiso de vena porta tb informan por separado el surco portal
  • Margen negativo mayor o igual a 1 mm
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• COMPLICACIONES EN CIRUGÍA ROBÓTICA (Portenier. Duke University School of Medicine-USA)

• HISTORIA DE LA CIRUGÍA ANTIREFLUJO (Prf. Dr. Csendes)

• Andreas Vesalius 1507 definición anatómico
• Ambrose Paré 1610: hernia hiatal
• Cannon 19…. estudio radiológico del tubo digestivo
• Soresu 1019: primer tratado de cirugía electiva de hernia hostal
• Winkelstein 1934 Descripción de esofagtis con y SIN HERNI HIATAL
• Gigantes del reflujo: Allison, Barrett y Belsey
  • Allison 1946 TCT, reducción e hernia, cierre de pilares posteriores, aumentar el ángulo e hiss. Seguimiento 5% 91% de éxito, pero a 20 años, 50 % de recurrencia.
  • Barrett: 1947 primer boerhaave operado exitosamente. Esofagitis hernia hiatal, esófago corto 1950.
  • ALLISON: NO ES ESOFAGO CORTO NI ESTÓGANO ASCENDIDO, ES ESOFAGO YA QUE TIENE glándulas mucosa en la submucosa. 1953
  • Belsey realizó cuatro técnicas (Mark 1: Allison, II-II: Fundoplicaturas distintas; IV fue la técnica final) 1967
• Nissen 1937 cirugia de urgencia en ulcera esofagica penétrate al pericardio que tarató con esofagectomía fatal y reinserción al fondo gástrico con plicatura tipo bietzel (GTT O YYT) y 1956 cirugia antireflujo publicada 5 á 6 cm de fundoplicatura con 4 a 5 puntos discontinua, no soltó muchos vasos cortos.
• Hill: 1967 fijación a  pilar posterior, ligamento arcuato  y fascia pre cortica
• Larrain : concepto de calibración cardial
• Tecnica de barbona 1990: refuerzo de angulo de hiss con ligamento teress
• Tecnica de angelchik 1979 con Protesis
• Fundoplicaturas parciales: 270º  en 1956 Toupet (4 sutura y con 2 a 3 puntos de fundofrenopexia) y Guraner (lo mismo que toupet pero con 8 puntos y sin fundofrenpexia).  180º Dor.
• Parche de Thal 1966. En casos de estenosis crítica.
• Geagea 1991 y Dallemagne 1994 cirugia laparoscópica
• Chile: Dr Exequiel Lira y Dr. Augusto Larrain

• FÍSTULAS INTESTINALES (Sepulveda)

• Tto conservado un 90% de éxito entre 4 a 6 semanas
• Se hacen evidente entre el 5 y 10 día post op
• Evitar re intervenir pasado los 10 días post op porque puede deteriorar el pronostico y refistulizaciones
• Al re operar debe evitarse las cirugías definitivas
• fistuloclisis: nutrición enteral por ostomía. Debe tener al menor 120 cm de intestino delgado distal.
• Tiempo de cierre 40-60 días
• Tratamiento definitivo: al tercer mes post op.
• Recidiva de fistula hasta 10%
• VAC: cavidad intermedia: 200mmhg cierra el trayecto.

• SEPSIS ABDOMINAL PERSISTENTE (Pacheco)

• Abdomen abierto 10-15%  de las sepáis de foco abdominal lo van a requerir
• Dr Borráez 1984 (bolsa de Bogotá)
• Parche de wittmann: queda con belcro que se le pega fibrina
• Zipper: malla de nylon con cierre
• No hace una separación de componentes en agudo, porque se pierde la opción de separar componentes en etapa definitiva
• Abthera: vac que permite drenaje de parietcolicos y fondos de saco
• Sistema vac es el mejor sistema
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• Derivaciones Biliodigestivas (deAretxabala)

• Winiwarter 1881 primera derivación biliodigestiva.
• Estenosis 2-25%
  • La estenosis: la edad < 60 años es un factor predicar de estenosis a largo plazo y la lesión de vida bilis si lo es en el trabajo univariado pero no en el multivariado.
  • Stent no se asocia. Mayor éxito en relación a estenosis
  • Factores que influyen en e éxito de la reparación para prevenir re-estenosis:
    • Numero de reparaciones
    • numero de cirugía por centro,
    • Reparaciones altas
    • Presencia de fístulas activas
  • Aproximaciones: re-cirugía. Dilataciones endosocpicas, y dilaciones percutaneas.
  • estenosis con Y de roux. Enfrentamiento percutáneo.
    • 1º drenaje percutaneo
    • 2º  dilatación con balón
  • Tratamiento predominantemente mini invasivo
• Filtraciones 0.4%-8%
• Pseudoaneurismas
  • Ojo con el sangrado “centinela”
• Absceso
• Sindrome de resumidero en colédocoduodeno anastomosis

• Dehiscencia de anastomosis colonia (López-Kochner)

• Es la complicación más temida
• Incidencia 1-9% mortalidad 10-18%
•  Factores de riesgo:
  • genero masculino en cirugia pelvica, ASA, desnutricion, obesidad, tabaquismo, fármacos, radioterapia
  • Cirugía de urgencia, hemorragia, irrigación y tensión, anastomosis LL mejor que TT

• Factores modificables
  • Preparación intestinal:
    • PMC (preparación mecánica de colon)
    • FA (Filtraciones anastomóticas)
    • La tendencia actual es que la preparación mecánica asociada a antibióticos orales reduce la ISO, filtraciones e leo.
  • técnicas qurirugicas volumen, irrigación, tipos de anastomosis, drenajes y ostomías derivativas.
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• Anastomosis mecánica vs manuales: sin grandes diferencias, las mecánicas son más reproducibles.
• Anastomosis tipo funcional tiene una discreta mayoría de filtraciones por la T de isquemia, por lo que se ha dejado de usar.
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• Angiografía de fluorescencia con indocianina. Cambia el sitio de corte en un 10% de los pacientes pero no se ha estudiado su impacto en la tasa de filtración.
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• Colostomia: desfuncionalizacion en paciente de alto riesgo pero la ostomia no debe tensar la anastomosis.
• Estudio con TC
  • Cuando el tc es positivo y se opera mortalidad 7%, si el TC es negativo y se opera tarde mortalidad sube a 34%, pero si TC negativo y no se opera mortalidad 64%
• PCR > 200 mg/ml al tercer día post op tiene una sensibilidad de 68% y especificidad de 74% para sufrimiento/filtración. ( Pedersen y cols. Danish Med J. 2012;59:A4552.)

• COMPLICACIONES AGUDAS DE LA CIRUGÍA PROCTOÓGICA (Melkonian)

• Hemorroidectomía
  • Dolor intratable
    • En caso de retención estercorácea —> enema flete
    • Ocacionalmente hospitalizar sedación
    • Menos dolo PPH, THD vs hemorroidectomía
  • Sangrado
    • 2-4%
    • La más importante complicación de la hemorroidectomía
    • Precoz: error técnico, habitualmente a pabellón. evitar fuerzas, en caso de que sea la piel o borde de incisión —>punto en sala
    • Tardía 0.8% en caso de infección, caida de escara 7-12 días. Si esta estable compresión sino pabellón
  • Infección
    • Dolor persistente y fiebre
  • Retención de orina

• APENDICETOMÍA COMPLICADA (Giordano)

• Complicada?
  • Sospecha clinica
    • Localización retroceda
    • Sospecha de complicación —> perforación abdomen peritoneo
    • Masa palpable —> plastrón
  • Laboratorio
    • PCR requiere entre 36 a 48 hrs para elevarse por lo tanto si está elevada al momento de consultar es que está complicado
  • Imágenes
    • Signos de perforación, gas, liquido libre, etc.
  • TIPS:
    • En caso de retrocecal ascendente con ase sana. Disección circunferencia en la base, 2 chips y sección entre clips con tijera par desees poner enlaces endoloop
    • Aseo sectorial por cuadrantes con irrigación y aspiración luego podría ser global.
• Metanalsis Yu, Man-Cheng. International Journal of Surgery.2017;40:187-197
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  • Infección de sitio quirúrgico, absceso postoperatorio, tiempo operatorio, estadía post operatoria y analgesia post operatoria.
  • Results: Two randomized controlled trials (RCTs) and 14 retrospective cohort studies(RCSs) were finally identified. Our meta-analysis showed that LA for CA
    could reduce the rate of surgical site infections (SSIs) (OR=0.28; 95% CI: 0.25 to0.31, P<0.00001), but LA did not increase the rate of postoperative intra-abdominal abscess(IAA) (OR=0.79; 95% CI: 0.45 to 1.34, P=0.40). The results showed that the operating time in the LA groups was much longer than that in the OA groups (WMD=13.78, 95% CI: 8.99 to 18.57, P<0.00001). However, the length of hospital stays in the LA groups were significantly shorter than those in the OA groups (WMD=-2.47, 95%CI: -3.75 to -1.19, P<0.0002), and the time until oral intake(TTOI) was much earlier in the LA groups than in the OA groups (WMD=-0.88, 95% CI: -1.20 to -0.55, P<0.00001). No significant difference was observed in the times of postoperative analgesia between the two groups(P>0.05).
  • conclusión: al menos es tan segura como la vía abierta y tiene beneficios en cuanto a infección de herida operatoria, estadía hospitalaria y reingresa oral. (LA was feasible and safe for complicated appendicitis, and it not only could shorten the hospital stays and the time until oral intake, but it could also reduce the risk of surgical site infection.)

• PACIENTE EVISCERADO (Musleh)

• 0.2 y 6% de incidencia
• Mortalidad asociada 34-45%
• Ocurre al 7 día (0-32%)
• Salida de liquido serohematico entre el 24-48% de los casos
• Incisiones más afectadas son las de linea media.
• Pacientes añosos, honores, con comorbilidades, desnutridos, cirugía de urgencia, infección de sitio quirúrgico
• El electrobisturí tiene ventajas sobre el bisturí frío: tiempo, sangrado y dolor, sin mayor tasa de evisceración

• Relación 4:1 con puntos cada 5 mm entre puntos y desde e borde de sutura

• Material de sutura: PDS vs proveen igual en cuanto a tasa de hernia incisional. Mejor dejar algo reabsorvible.

• FACTORES PRONÓSTICOS :
  • La infección es el factor de riesgo aislado más importante
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• EL CIRUJANO COMPLICADO (Espinoza)

• Afecta más a mas jóvenes y solteros sin relación estable
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