Primer Curso Internacional del Tratamiento Médico y Quirúrgico de la Obesidad – PUC

13 – 14 Septiembre 2017

Este es el primer curso internacional de manejo integral de la Obesidad dictado or la Pontificia Universidad Católica de Chile. Parte del Blackburn Course in Obesity Medicine.

Regulación del Peso Corporal (Lee Kaplan MD, PhD – U. Harvard)

• EL cuerpo no regula peso si grasa… en el espacio no se engorda.
• ¿Qué es la obesidad?
  • Exceso de grasa
  • Exceso de grasa que presenta un riesgo para la salud y puede ser medida por composición corporal
    • IMC
    • Altura/ cintura RATIO
    • Distribución de grasa
    • Score de riesgos
    • Comorbilidades
  • Estos son INDICADORES, pero no debiesen ser definiciones
• ¿La obesidad es una enfermedad realmente?
  • No solo aumenta la morbilidad (200 enfermedades), sino que también aumenta el riesgo de mortalidad, incluso noveles con IMC >45 tienen una disminución de hasta 20 años de expectativa de vida.
• La epidemia de la obesidad inició  con la expansión de la industralización 150 años atrás, principalmente 50 años atrás.
• En USA
  • sobrepeso + obesidad = 75% de la población.
  • La obesidad tipo II – III sigue aumentando
• Complicaciones: 236 comorbilidades que afectan a TODOS los sistemas.
  • Metabolica: diabetes, Nash
  • Estructurales: disposición de peso corporal, postura, psdotumor cerebro, RGEP
  • Inflamatorio: auto inmune, hipotiroidismo
  • Degenerativa: cánceres, GIST, linfomas
  • Psicológicas: depresión, ansiedad, desordenes alimentarios
• El médico que conoce sifilis—> VIH —> Obesidad, sabe de medicina.
• Fisiologia normal:
  • Un adulto normal necesita 1300 kcal /dia para vivir
  • Consumimos 2000 a 2500 kcal /dia
  • Es decir consumimos 1.5-2 veces mas calorías de las que necesitamos
  • Para eliminar el exceso de calorías (40-50% de las ingeridas) generamos calor
  • Para mantener un peso  +/- 20 libras entre lo 21.a 65 años
• Woods et al 1989
  • Estudio en ratas
  • Las ratas adquirieron un peso estable pese a la sobrealimentación porque compensaron, y una vez que se les da libertad vuelven a su peso ideal.
• Estudio australiano NEJM
  • Esto está dado por el apetito, la necesidad de recompensa (hedonismo), y el ajuste de incriminas como la gibelina, el PYY, etc. Que PREDISPONEN  a volver a su condición BASAL DE OBESIDAD.

Enfrentamiento Clínico del paciente con obesidad (Sriram Machineni)

• Empatía: No se trata de CULPA, sin ode la biología.
• Factores que afectan el “Set-point”
  • Genéticas: mutaciones genéticas aisladas (muy raras—> deficit de leptina), mutaciones poligenéticas
    • Los factores genéticos contribuyen en un 30-70% de las causas de la obesidad
      • En su mayoría son pligenéticas
  • Adquiridas: enfermedades medicas que causan obesidad, crecimiento corporal, medio ambiental.
    • En las enfermedades médicas:
      • Síndrome de Cushing
        • Diabetes de resiente diagnóstico
        • Examen físico
      • Daño hipotalámico
        • Tumores, traumas, inflamación, resección pituitaria.
      • Hipotiridismo y deficit de hormona del crecimiento
    • Medioambiental
      • Microambiente:
        • estilo de vida (lo que comes afecta tu balance de energía)
        • medicamentos: SNC [antipsicóticos, antiepilétcos, litio, antidepresivos]. Hormonales [glucocorticoides, ACO, fármacos de diabetes], Miscelaneos [beta-bloqueo, antihistamínicos, hipnóticos]
      • Macroambiente: stress crónico
• En la evaluación del apetito lo relevante es identificar que es lo que gatillo el apetito
• En la evaluación de actividad física, no sólo preguntar por cuánto ejercicio realiza, sino más bien, cuál es su actividad física.
• Evaluar el stress crónico
• Clasificaciones de obesidad
  • Dependiendo de la clasificación varía su interpretación (gráficos y ajustes de SV)

Terapias farmacológicas en el tratamiento de la Obesidad (Louis Aronne MD, FACP, FTOS – U. Cornell)

• Thomas. Obesity. 2016;24:1955-1961
• Lo mejor es combinar fármacos con menores dosis, en vez de aumentar dosis de un sólo fármaco (gráfico de fentermina y topiramato)
• Fármacos (tabla)
  • Orlistat para los constipados es una alternativa atractiva
  • Liraglutide: ha disminuido mortalidad en diabéticos, sin abrigo, hay pacientes que responden bien y otros no.
• Hoy en día el tratamiento farmacológico está guiado por los efectos adversos (tabla)
  • Liraglutide: presenta mayor riesgo de pancreatitis aguda. ojo en pacientes con historia de panceratitis aguda
• Si alguien pierde más del 5% de su peso corporal a la semana 12 mantenga el fármaco, sino suspéndalo.
• Liraglutide: 0.6 mg —> 1.2mg —> 1.8 mg hasta 3 mg que es la dosis con mayor efecto (cambios por semana)
• El tratamiento farmacológico requiere experimentar con fármacos, porque hay pacientes que no responden a un fármaco pero si a otro.

Reganancia de peso después  de la Cirugía Bariátrica: Alternativas farmacológicas (Louis Aronne MD, FACP, FTOS – U. Cornell)

• Intervención conducta —> Intervención farmacológica.
• Pacientes que tienden a comer muchas azúcares o grasas, pierden la regulación de saciedad.
• La auto fiscalización de patron de comida… registro de comida. Es un potente protector de reganancia

Un % de los paciente operados de cirugia bariátrica presentan una baja subóptima (<20% de peso total pre op), o presentan reganancia (>15% de ganancia de su peso mínimo)

• El mejor momento para tratar es en el plateau cuando comienza a regananar. Es posible que incluso llegue a un peso mejor que en el post op.
• Fármacos mas usados:
  • Topiramato: (60%)
  • Metformina (38%)
  • Buproprion (23%)
  • Liraglutide (<10%)
  • Naltrexona (<10%)

Terapias basadas en el estilo de vida para el tratamiento de la obesidad (Manuel Moreno – PUC)

• Stress crónico es clave en la ganancia y reganancia de peso.
• Los cambios de estilo de vida son tan potentes como los farmacológicos
• Heymsfield SB, Wadden TA. N Engl J Med. 2017;376:254-266

Tratamiento quirúrgico de la Obesidad: Resultados a largo plazo (Philip Schauer – Cleveland Clinic)

• Estilo de vida y/o fármacos alcanzan un éxito de hasta 10% de baja de peso en el mejor de los casos
• LOOK AHEAD TRIAL
• Scopinaro presenta entre 5 a 10% de malnutrición proteica.
• Contraindicaciones de cirugia barbitúrica:
  • Adicciones
  • Trastornos psiquiátricos
  • Imposibilidad de cambiar estilo de vida
• Estudio NEJM de resultados perioperatorios bariátricos
  • Morbilidad 4% mortalidad 0.3%
• El resultado a largo plazo (3 años post op) de perdida de % exceso de peso en términos de IMC es cercano a 50-70%
• Sjostrom. NEJM 2007;357:741-52
  • Resultados cardiovasculares favorables (menos mortalidad) post cirugia bariátrica

Obesidad, Dislipidemia y Riesgo Cardiovascular (Alejandro Martinez – PUC)

• La obesidad aumenta cardiopatias:
  • Cardiopatia coronaria
  • Insuficiencia cardiaca
  • ACxFA
  • Hipertensión pulmonar
  • Insuficiencia venosa
  • TVP/TEP
• Los pacientes obesos, tendrán mayores eventos cardiovasculares independientes de otros factores de riesgo.
  • Si se ajusta cardiopatia coronaria estable y dislipidemia—> a mayor obesidad mayor riesgo de mortalidad y eventos coronarios.
• El tejido adiposo sano genera factores antinflamatorios, mientras que los pacientes obesos presentan necrosis de adipocito y generación de factores proinflamatorios (TNF-alfa, IL-1, IL-6)
• La malnutrición en exceso y deficit, aumenta el riesgo cardiovascular.
• Intersante:
  • Si no hay enfermedad cardiovascular el peso ideal para prevenir accidentes cardiovasculares es IMC 20-25, mientras que en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, el peso ideal es 25-30.

Manejo Médico del Paciente con Obesidad y Diabetes Mellitus tipo 2. (Felipe Polak – PUC)

• Los diabéticos tienden a ser obesos.
• Los diabéticos bien controlamos tienen a subir de peso
  • UKPDS: Tratamiento intensivo: aumento de 3- 4 kg pero con menos eventos cardiovasculares.
• El diabético que intenta activamente de bajar de peso tiene menores riesgos de mortalidad en todas las causas.
• La dieta mediterránea tiene mayor efecto que la hipo grasa para bajar de peso en diabéticos.
  • En diabéticos de resiente diagnostico, compensados, con glicemia bastante aceptables incluso ocurre remisión hasta en un 15% de la enfermedad al primer año.
• Fármacos hipoglicemiantes que bajan de peso en diabéticos
  • La metformina genera menos alza de peso en relación a insulina o sulfolinureas.
    • Además mejora sobrevida
  • Los fármacos DPP-4 n afectan el peso, mientras que los análogos de GLP-1 genera baja de peso.
    • La reducción de mortalidad no es sólo por baja de peso, sino también por otros efectos leiotrópicos como el control de colesterol, glicemicos, etc.
• Fármacos para la obesidad —> han ido en retirada por morbilidades.
  • Orlistat
  • Sibutramina
  • Rimonavant

Obesidad y Apnea Obstructiva del Sueño (Fernando Saldías – PUC)

• Obstrucción —> hipercarbia—> microdespertar —> fragmentación del sueño —>stress oxidativo + inflamación+disfunción endotelial + coagulación  —> alza de RCV
• Somnolencia diurna excesiva
• Afecta al 10-20% de la población, ya que está fuertemente vinculado con obesidad, particularmente con la obesidad visceral
• Más en hombres que en mujeres
  • Hombres 5 década
  • En las mujeres aumenta con la menopausia
• IMC >40, genera un riesgo de SAHOS > 70%
• FR:
  • Restricción
    • Obesidad
  • Hipotonia muscular
    • Hipotiroidismo
    • Relajantes musculares
    • Bensodiazepinas
  • Disminución de lumen
    • Retrognatia/micrognatia
    • Macroglosia
    • Desviacion de tabique
    • Rnitis
• La sospecha clínica debe ser confirmada con una polisomnografía
  • Costoso $500.000 aprox
• La mortalidad global en particular la cardiovascular está aumentada en estos pacientes.
• Sólo se trata los pacientes con enfermedades severas, sintomáticos y con factores de riesgo cardiovascular.
• Respecto a otras terapias mecánicas el C-PAP es la mejor terapia.

Obesidad y NASH: Implicaciones para el Manejo Médico y Quirúrgico (Marco Arrese – PUC)

• El hígado graso “simple” o no inflamatorio, progresa lentamente, entre 0 a 4% en 20 años
• En pacientes NASH es entre 10-25% en 9 años
• Los pacientes obesos tienen RR: 3 de presentar estenosis hepatica
• La obesidad (OR:1.04) per se no es MUY influyente en la progresión de la enfermedad, pero si en las comorbiiaddes metabólicas que sí son las más influyentes (Diabetes OR:6.5, HTA, dislipidemia)
• La mortalidad está definida por la fibrosis hepática
• La fibrosis (1—>4 cirrosis) confiere un efecto dosis dependiente en la mortalidad por todas las causas. OR: 7 —> 50.
• Incrementar la evaluación no invasiva de fibrosis
  • NAFLD score es uno de los más usados.
  • ¿En quienes?
    • En pacientes con comorbilidades metabólicas intensas.
• 7-10% de perdida de peso logra algún grado de regresión de fibrosis
• La regresión de fibrosis es más acentuada con cirugía bariátrica que con tratamiento medico
• La hipertensión portal es una contraindicación relativa de cirugía bariátrica.

Aspectos Críticos de la Evaluación Properatoria de los Pacientes con Obesidad (Fernando Crovari – PUC)

• Al aumentar la edad del paciente operado, el número de morbilidades post operatorias también aumenta.
• Evaluación preparatoria
  • Enfermedades crónicas
  • Peso, gasto energético y % de grasa corporal
  • Riesgo cardiovascular y anestésico
  • Riesgos específicos de la cirugía y/u otros procedimientos
    • Riesgo de RGEP
      • Post manga 20-30%
      • Manga requiere más IBP y presenta peor calidad de vida
      • 30% de las cirugías revisiones en manga son por reflujo, 60% por reganancia.
    • Riesgo de Cáncer gástrico
      • Estratificar con antecedentes familiares, personales y protocolo Sydney/OLGA-OLGIM para proponer un Bypass gástrico resectivo o manga
    • Patología biliar benigna
      • Ecografia a todos pre op

Manejo Nutricional Después de la Cirugía: ¿Cuáles son los Desafíos? (Julieta Klaasesen – PUC)

• Evaluación de deficit nutricional pre y post operatorio
  • Pre op hay alta prevalencia de deficit de hierro, folleto, vio-B12 y micronnutrientes.
  • Evaluación de deficit nutricional post operatorio
    • La cirugía aumenta el riesgo de deficit nutricional
      • Manga (<) y bypass (>) presentan deficit nutricionales que requieren control y supervisión
      • Tolerancia intestinal
      • Transitó enlentecido, intolrenacia. Ala lactosa, hipoglicemia reactiva, meteorito frecuente, mala tolerancia a lípidos —> deteriora aún más la absorción de micro nutrientes.
  • Mientras más controles (uno al año) presenta menos deficit nutricionales
  • Hay estudios que muestra que Sólo un 55% de los pacientes mantiene suplementos después del años post op
• Monitorización y tratamiento del Dumping
  • • Dumping precoz —> inmediato post prandial sin hipoglicemia
    • Dumping tardío —> 3 hrs post prandial con hioglicemia
• Prevención de re ganancia de peso con estilos de vida

Cirugía Metabólica VS Tratamiento Médico Intensivo: Lo que Hemos Aprendido del STAMPEDE TRIAL (Philip Schauer – Cleveland Clinic)

• Con fármacos se controla un 50% aprox de HbAIc, Presion arterial o LDL y sólo un 18% controla las 3.
• RCT comparando cirugí abariatrica vs tratamiento médico intensivo
  • STAMPEDE
  • 3 ramas
    • TTO MÉDICO
      • ADA guidlines
      • Intervención de estilo de vida
      • Meta farmacológica HbA1c < 6%
        • Agentes orales, GLP-1 agonistas, Insulina
      • Control médico endocrinológico, médico y nutrcionista
      • Controles c/3 meses poe 2 años luego c/6 meses.
    • BPG
    • MANGA

• Existen 11 RCT con resultados similares a STAMPEDE TRIAL
  • Cirugía es mejor que tto médico incluso en IMC <35 (pacientes diabéticos)
• Según el algoritmo de tratamiento de Cleveland clinic
  • Diabetes leves —> recomendado BPG
  • Diabetes moderada —> sugerido BPG
  • Diabetes severa —> sugerido manga por riesgo perioperatorio de BPG

STAMPEDE TRIAL RESULTS

• p value 1 es bypass vs tto med y p value 2 es manga vs tto médico

Estudios Cardiovasculares destacadas en 2016 incluyen a STAMPEDE

Manejo Médico del Niño y Adolescente con Obesidad (M. Isabel Hodgson)

• En chile desde 2011 hasta 2016 ha aumentado significativamente al obesidad en adolescentes (1º medio)
• Hoy, para adolescentes, se emplean las curvas de la OMS de 2007 que se ajustan al IMC del adulto a los 19 años. Se dejó de usar la NCHS
• La insulinemia y HOMA no son exámenes muy confiable porque los adolescentes Tunner 2-4 presentan una Insulino resistencia fisiológica
• Cerca de 40% de los adolescentes obesos presentan síndrome metabólico
  • Cómo es un diagnóstico inestable (en meses) hay quienes prefieren no calificarlo como tal y las distintas comorbilidades deben ser enfocadas en forma independiente.
• Objetivo del tratamiento:
  • Hábitos y alimentación saludable
  • Incluir a la familia
• El tiempo de tratamiento es habitualmente al menos entre 1 a 2 años, dependiendo de la obesidad, comorbilidades y etapa del desarrollo.
• Actividad física:
  • Reducir la inactividad: hora pantalla 1-2 hrs/dia
  • Al menos 60 min/dia de actividad física
  • Se prefieren juega recreativos en niños y en adolescentes deportes organizados.
• Alimentación
  • Sana y balanceada.
  • No hay que contra calorías, sino medir y reducir las porciones
  • Restricción calórica moderada 250-500 Kcal. Si se hacen restricciones intensas se pone en peligro el desarrollo pondoestatural
  • No dar alimentos como recompensa.
  • Consumir 5 porciones de frutas y verduras
  • J Acad Nutr Diet. 2013;113:1375-1394.
  • Mientras más grande es El Niño y/o adolescente el resultado de la intervención es menor.
• Fármaco
  • Siempre se asocian a cambios conductuales
  • El único medicamento aromado por la FDA para el tratamiento de la obesidad en menores de 16 años es el Orlistat. Sin embargo, ojo con el buling por los efectos secundarios.
  • Metformina: logra reducción del IMC, insulina y HOMA a los 6 meses.
  • Topiramato: reducción de un 5% del peso basal a los 6 meses
  • Excenatide (GLP-1 analogo)
  • Revisión cochrane. 21 ECR de calidad moderada y con resultados modestos
• Lo que más impacta es el cambio de estilo de vida en familia

Cirugía Bariátrica en el Adolescente: Eficacia y Seguridad (Thomas Inge)

• DMT2 en adolescentes es una enfermedad más agresiva, 50% de ellos progresaran en el primer año requiriendo insulina, en comparación a los adultos que presentan un 5%.
• Alimentación:
  • En la alimentación consumir proteínas primero
• Problemas nutricionales post op
  • Los más frecuentes son déficit de hierro, vit D y vit B12
    • Sin embargo, la anemia es infrecuente
  • Post op es infrecuente una desnutrición proteica < 5% post GBP. Si se presenta entre un 13-14% en derivación biliopancreática con switch duodenal.
  • Beri beri (deficit de B1 – Tiamina que genera daño neurológico permanente) es infrecuente. Tiende a manifestarse en los primeros 6 meses.
    • El tratamiento es tiamina 100 mg c/dia por los primeros 6 meses.
  • Se debe poner atención en los pacientes por riesgo de embarazo y suplementación —> recordar Folatos.
  • Ojo en pacientes post BPG tienen a aumentar PTH en forma tardía, lo que refleja déficit de vitamina d y calcio, pudiendo terminar en hiperparatiroidismo 2º
  • Complicaciones que deben ser vigiladas activamente en período tardío
    • ANEMIA (HIERRO)
    • BERIBERI (VIT 1)
    • HIPERPARA 2º (VIT-D + CA)

Seguimiento y manejo postoperatorio de los adolescentes después de la cirugía bariátrica (Thomas Inge)

• Teen – LABS STUDY (Ignes. NEJM. 2016; 374:113)
  • La mayoría fueron BPG
  • Comparativamente manga y bypass a 3 y 6 años de seguimiento no cambian significativamente en peso
• FABS-5  (Ignes Lancet D/E. 2017)
  • Seguimiento alejado
  • RESLUCION DE
    • DM2 88%
    • DLP 64%
    • HTA 75%
  • Existe un beneficio en SAHOS de pacientes post op
    • A la 3 sem y 5 sem post op (aun con una baja de peso discreta) se presenta una reacción significativa en SAHOS
      • Se ha postulado que estos resultados son secundarios al aumento de Orexina

Actividad Física y Ejercicio después de la Cirugía Bariátrica (Natalia Gattini)

• No todo es cantidad, sino más bien calidad de la baja de peso. No hay que perder masa magra
• Actividad física: cualquier actividad que aumenta el gastro energético basan.
• Ejercicio: tiene un objetivo —> acondicionamiento físico que es programado y ordenado
• La actividad física preoperatoria mejora su capacidad aeróbica y fuerza muscular, con lo cual se reduce la morbilidad post operatoria.
• Los pacientes que realizan actividad física postoperatorio bajan mas de peso y más sostenido
• Se recomienda acondicionamiento físico guiado principalmente en los primeros 4 meses post op por alguien experto

Emergencias Quirúrgicas en Cirugía Bariátrica y su Manejo (Fernando Crovari)

• Complicaciones precoces:
  • BPG: 5%
  • Manga 3%
• En la evaluación de urgencia de paciente post op bariátrico, realizar TC de abdomen y pelvis con tc endovenoso y contraste oral hidrosoluble.
• MANGA:
  • Trombosis porto-mesenterica: 0.7%
  • Filtración: 0,5%
  • Hemorragia: 0,5%
  • Complicaciones precoces
    • Trombosis portal: 30% de los pacientes estudiados presentaban trombo filia. Puede levar a un estallido esplénico
    • Filtración: terapias conjuntas: drenajes percutamos o quirúrgico, más prótesis endoscópica.
    • Sangrado: luminal o peritoneal
  • Complicaciones tardías
    • RGEP
    • Torsión del tubo gástrico: conversión a bypass gástrico
• BYPASS GÁSTRICO
  • Estenosis 5%
  • Filtración 1%
  • Obstrucción intestinal 1%
  • Hemorragia 1%
    • Complicaciones precoces
      • Filtraciones: desde drenajes percutaneos hasta cirugía, azul de metileno, suturas, prótesis. En casos de filtración precoz, tiende a ser manejo quirúrgico, mientras que en los tardíos tiende a ser más conservador.
      • Sangrado: luminal habitualmente entero entero anastomosis.
    • Complicaciones tardía
      • Obstrucción intestinal 81% de estas serán tardías. En ascensos transmesocólico este es el principal defecto ara las hernias, mientras que en pacientes antecólicos es la brecha mesentérica (espacio de Broling)
      • Úlcera marginal dolor abdominal meses post op. Cuando se perfora se transforma en una urgencia quirúrgica. Ojo con corticoides, tabaco y alcohol.

Suplemento Dietarios para la Pérdida de Peso (Silvana Valdés)

• Objetivos de la cirugía barbárica es llevar el paciente a un IMC <30, o perdida de un 50% del exceso de peso y control de comorbilidades
• Una de las principales deficiencias nutricionales son la Vit D (sol y secuestro por parte del tejido adiposo)
  • también: Hierro, Vit B12 y Folatos.
  • Vit A,B12, C y D es necesario suplementar post op ya que no basta con la ingesta dietario
  • Existen suplementos cuya presentación en polivitaminicos no logra ser la recomendación diaria, por lo cual debe ser suplementado en forma paralela.
    • Hierro, Zinc, Vit D

Tratamiento mínimamente Invasivo para la Obesidad y la DMT2: ¿Qué hay de Nuevo? (Manoel Galvao)

• 96% de los pacientes obesos y diabéticos, con indicación quirúrgica o endoscópica, no logran ser intervenidos.
• El tratamiento endoscopio es una de las ramas en estudio e innovación
  • Balón
  • Gastrostomías (elimina lo ingerido por boca)
    • ASPIEASSIST
  • Suturas endoluminales (gastroplastías en manga)
    • Tiene resultados inferiores y estudios con poco seguimiento (1 – 3 años)
    • Sin embargo, par apacientes con abdomen hostil, u obesidades inoperables, puede ser una alternativa.
  • EndoBarrier
  • Endoscopic enteral diversion
    • Entero entero anastomosis magnética ando-colonoscopica prototipo con casos iniciales.

Manejo Farmacológico de la DMT2 después de la Cirugía Bariátrica (Néstor Soto)

• La remisión de diabéticos disminuye a lo largo de años post operatorios
• Existen score pronósticos de remisión de diabetes post op. Mientras más elevado puntaje (peor diabetes), menor posibilidades de remisión.
• No hay guías internacionales consensuadas, actualizadas para el manejo médicos post operatorio de pacientes diabéticos
• En el estudio Stampede se ve como en el seguimiento alejado (5 años), existen pacientes post bypass y manga que requieren nuevamente insulina y fármacos.
  • insulina: 12% en cada grupo aproximadamente
  • 13% de 3 terapias
  • Mientras que un 45% y 25% no requieren tratamiento farmacológico en bypass y manga respectivamente a 60 meses post op.
• La biodisponibilidad de la metformina es mayor post bypass, por lo que la dosis puede ser menor.
• Diabetes Mellitus Tipo 1
  • Pacientes con DMT1: 25% tiene síndrome metabólico Diabetes Care. 2016
  • Los resultados quirúrgicos en DM1 son menores en términos de control metabólico expresado en HbA1c.
  • De todas formas mejora, pero menos. (Evaluado en metanálisis)

WORKSHOP

• Hombre, bypass gástrico abierto 15 años tras,  hernioplastía incisional con malla, reganó peso y empezó a reiniciar fármacos para HTA y DMT2.
  • Es importante definir un problema de anatomía (EDA, BARIO, TC)
  • Estudio metabólico y nutricional
  • Evaluación multidisciplinaria —> MANEJO INTENSIVO MÉDICO MUIDISCIPLINARIO PRIMERO.
    • EDA: Pouch grande, anastomosis  amplia. Estudio de lab ok. —> Rehacer pouch y anastomosis o calibración de anastomosis por Apollo
      • El procedimiento endoscopio es una alternativa complementaria. El estudio más largo son 50 pacientes con seguimiento a 3 años, con baja de 10% de peso. Recordar que tratamiento médico baja 5 a 10% de peso.
      • Apollo 10 – 20 mil dólares. Hay que considerarlo.
    • ¿El tamaño de touch importa?
      • 25 vs 50 cc no mucho
      • 25 vs 250 cc si contribuye (estudio experimental)
    • El tratamiento quirúrgico en pouch grandes o asas alimentarias cortas, con técnicas reductivas  o alargando asa alimentaria, ofrece un beneficio discreto… 10-15% de baja de peso en 3 a 5 años de seguimiento.
      • Debe ajustarse a cada paciente dependiendo de condiciones anatómicas identificadas
        • Calibración con sondone con stapler
        • Rehacer el pouch gástrico
        • Refuerzo de sutura como medida precautoria en cirugía revisional
      • Las reanastomosis en las reoperaciones, tienen riesgo de úlceras marginales, por lo que algunos tratantes ofrecen vagotomías tronculares.
    • Un bypass distal (acortar asa común) se reserva en pacientes con reganancias mayores, también con resultados discretos.
    • Tomar todas las medidas para prevenir complicaciones: invalidación de sutura mecánica, omentoplastía y drenaje.
    • Fístulas anastomóticas de pouch de bypass gástrico
      • El TC con hidrosoluble tiene una sensibilidad deficiente porque es un estudio estático (decubito supino) y usa hidrosoluble. El control de anastomosis tiene mayor sensibilidad. Sin embargo, considere que son estudios complementarios, con distintas utilidades.
      • En cirugías primarias: cierran en forma primaria en el 90% de los casos en 1 mes. Dependiendo del defecto considerar prótesis
      • En cirugías revisionales: la cicatrización es deficientes, el cierre espontáneo es más deficiente, por lo que apoyarlo con prótesis y reoperaciones suele ser atractivo.
      • Una vez retirado el drenaje en raras circunstancias se producen fístulas gastrocutáneas.
        • Son habitualmente de bajo débito que sellan en forma espontánea
        • Si son de débito alto hay que pensar en una obstrucción distal.
    • Prótesis esofágica:
      • Requieren vigilancia porque se integran, migran, obstruyen y se fracturan.
      • Emplear prótesis totalmente recubiertas es más favorable para retirarlas después
      • El retiro NO debe ser posterior a 4 semanas.
      • Pueden ser retirados a las 3 semanas.
      • Objetivamente no hay ECR que demuestre una cicatrización y cierre de fístula mejor y más precoz que un tratamiento conservador. La evidencia es deficiente.
• Mujer, a los 22 años presentó cefalea, perdida de campo visual, ganancia de peso, por distintos métodos se diagnosticó un craniofaringeoma. Requirió tratamiento quirúrgico con el posterior hipopituitarismo, inició cortisol. A los 24 años presentaba un IMC 46.
  • Bypass gástrico indicado, con buena evolución y respuesta al 3 mes había bajado 32 kg pesando 84. Posteriormente presentó aumento de apetito. 4 mes post op 87 kg.
    • Hay que hacer registro de alimentos, registro de ingesta y actividad física.
      • Se estabiliza en 87 pero persiste disconforme. Ha bajad un 50% aproximadamente del exceso de peso. Un 25% de su peso.
        • Tratamiento farmacológico adicional debe ser añadido, estamos en fase de Plateau donde mayor impacto tiene.
          • Topiramato (GABA modulator) y fentermina (NE secretion)—> respuesta adecuada