En el siguiente post se describe una guía de enfrentamiento para los Eventos Adversos Postoperatorios (EAPO) en Cirugía. 

Este post se centra  en EAPO de Cirugía Digestiva.

Introducción

Los eventos adversos post operatorios (EAPO), o también llamados morbilidad quirúrgica, son desviaciones de la normalidad en la evolución post operatoria de un paciente, precipitado por la presencia de una complicación que es consecuencia directa o indirecta de la intervención realizada.

Estas situaciones son complejas de enfrentar, puesto que implica una amenaza para el pronóstico del paciente, afectan la relación con su tratante y encarecen la atención en salud, aproximadamente 11 mil dólares por cada EAPO (1).

Es sustantivo interiorizar que un paciente operado, puede presentar complicaciones médicas o quirúrgicas durante su período post operatorio. Sin embargo, considere que cualquier paciente operado, que desvíe su evolución de la normalidad, presenta una complicación quirúrgica (de su sitio operatorio), hasta que se demuestre lo contrario.

Existen distintos tipos de complicaciones post operatorias en cirugía, tanto médicas como quirúrgicas, la figura 1 sintetiza algunas de estas.

Epidemiología

Estudios realizados por la organización mundial de la salud (OMS), han determinado que se realizan anualmente cerca de 234 millones de intervenciones de cirugía mayor mundialmente. Dependiendo del tipo de paciente y la complejidad quirúrgica, la tasa de EAPO es de un 3% a un 25%, mientras que la mortalidad quirúrgica (defunciones desde la cirugía hasta los 30 días post operatorios) es de 0.5% a un 5% (2).

Uno de cada dos pacientes que presentan un evento adverso (por ejemplo: problemas de comunicación, administración errónea de fármacos, intervenciones erróneas, infecciones intrahospitalarias, etc.), están relacionados con la atención y los servicios quirúrgicos. Se ha estimado que el daño ocasionado por la cirugía, se considera evitable al menos en la mitad de los casos (2).

Preguntas por responder

Al enfrentar un paciente complicado realícese las siguientes preguntas.

  1. ¿Cuál fue la cirugía?

Según el tipo de intervención uno debe sospechar distintos EAPO potenciales y centrarse en los más prevalentes. Tabla 1.

Tabla 1. Morbilidades más frecuentes según tipos de intervención

Región Anatómica o Intervención

EAPO más frecuentes

Cabeza y CuelloHematoma cervical, déficit neurológico de pares craneales
TóraxAtelectasia, neumotórax, hemotorax, colecciones pleurales o mediastínicas, fístula de anastomosis (esofágicas) y fístula quilosa.
Abdomen

Colecistectomía

Colédocolitiasis residual, lesión de vía biliar, biliperitoneo y colección intrabdominal (hematoma, absceso o bilioma).

Apendicectomía:

Infección del sitio operatorio (ISO) ya sea cutánea o intrabdominal, fístula cecal.

Hernioplastía

ISO, hematoma de partes blandas, torsión testicular (hernia inguinal).

Gastrectomía

fístula anastomótica (esofagoyeyuno anastomosis en gastrectomías totales, gastroyeyuno anastomosis en gastrectomías subtotales), fístulas de muñón duodenal, ISO, íleo post operatorio.

Cirugía de la obesidad y enfermedades relacionadas (bariátrica)

Hemorragia (digestiva o peritoneal), hernia interna (en casos de bypass gástrico), fistula (gástrica en gastrectomía vertical tubular, anastomótica en bypass gástrico), úlceras y estenosis anastomótica, trombosis portal, déficit nutricional

Pancreatoduodenectomía

Mal vaciamiento gástrico, fístula pancreática, hemorragias (borde pancreático, hemorragia digestiva, hemorragia peritoneal), ISO, íleo post operatorio

Hepatectomías

Colección intrabdominal (Hematoma, bilioma, absceso), insuficiencia hepática post operatoria, íleo post operatorio.

Resección intestino delgado

obstrucción intestinal mecánica, íleo post operatorio, fistula anastomótica, ISO

Colectomía

fistula anastomótica, ISO, íleo post operatorio

Cirugía Anorectal

Dolor, hemorragia, ISO

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE o sus siglas en inglés ERCP)

Pancreatitis post ERCP, hemorragia digestiva alta (papila duodenal), colangitis, perforación periampular o duodenal, colecistitis aguda
VascularIsquemia distal (trombosis o embolía), hemorragia, ISO, daño neurológico.
Partes Blandas – Cirugía PlásticaDolor, hematoma, isquemia de colgajos, ISO

  1. ¿Cuándo fue la cirugía?

Dependiendo del tiempo transcurrido desde la cirugía uno puede sospechar distintos EAPO, ya que cada uno posee una temporalidad específica.

A modo de ejemplo, analizaremos las cirugías abdominales ya que son las cirugías no obstétricas más frecuentes en nuestro país (3).

Estos EAPO poseen una secuencia cronológica de presentación, si bien habitualmente suelen presentarse en un día particular desde el momento de la cirugía, ese momento puede adelantarse o diferirse dependiendo del paciente. Pensar en forma cronológica,  facilita el diagnóstico diferencial del EAPO. La figura 2  esquematiza el momento aproximado en que suelen presentarse algunas complicaciones.

Figura 2.  Cronología de EAPO.

  1. ¿Cuáles son los síntomas o signos que hacen sospechar una complicación?

Considerando que cualquier intervención invasiva es una noxa al organismo, es normal que se monte una respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) posterior a dicho procedimiento. Es así como una taquicardia leve y una elevación de parámetros inflamatorios (leucocitos y proteína C reactiva) es esperable que sea transitoria y proporcionada (4). Sin embargo, la presencia de un SIRS persistente (más de 3 días), debe hacer sospechar un EAPO.

La forma de presentación de un EAPO suele ser poco específica, ya que la mayoría tiende a presentarse en forma similar. El clínico debe buscar activamente:

  • Taquicardia (>100 latidos por minuto)
  • Fiebre (>38ºC)
  • Taquipnea (>20 respiraciones por minuto)
  • Dolor
  • Alteraciones del examen físico: mala perfusión clínica (llene capilar, compromiso de conciencia y diuresis), ictericia, ausencia de murmullo pulmonar, crépitos pulmonares, distención abdominal, ruidos hidroaéreos alterados (ausentes, metálicos, etc.), timpanismo abdominal, bazuqueo, clapoteo o irritación peritoneal, edema asimétrico o empastamiento de grupos musculares en extremidades.

La presencia de alguno de estos síntomas o signos posterior al período post operatorio esperable de normalidad, 3 día como límite, debe gatillar un estudio para descartar una complicación post operatoria.

  1. ¿Cuál es el síntoma cardinal?

El síntoma principal orienta a la etiología de la complicación, es así como la disnea sugiere una complicación respiratoria, la distención abdominal un íleo post operatorio, la salida de abundante liquido serohematico (“agua de carne”) por la herida operatoria una evisceración, etc.

El dolor es la principal causa de taquicardia en el post operatorio inmediato. Sin embargo, no todo dolor refleja una complicación, debe evaluarse su proporcionalidad y características. Es aconsejable tener alto índice de sospecha de un EAPO, es decir no conformarse con la justificación más banal.

  1. ¿Cuán grave se encuentra el paciente?

La ponderación del grado de afectación sistémica, por medio de la evaluación de fallas orgánicas, nos permite determinar dónde, qué tan rápido y cuán agresivos debemos ser en el estudio y tratamiento del paciente.

Así, la urgencia y prioridad de los exámenes solicitados, el traslado a una unidad monitorizada y tratamiento conservador o agresivo, dependerá del impacto sistémico de la EAPO.

Para evaluar dicho impacto deben ser examinados los distintos sistemas fisiológicos: hemodinámico, neurológico, hematológico, respiratorio, cardiológico y nefrológico. Para objetivar esta injuria pueden ser empleas escalas como el APACHE II, SOFA, etc.

Plan de acción

            El tratamiento de un EAPO es variado, este va a depender de la etiología y gravedad del mismo. Por ejemplo, un paciente con un hematoma de pared abdominal puede requerir sólo monitorización clínica periódica en sala, mientras que un shock secundario a hemoperitoneo post operatorio puede requerir una reoperación de urgencia.

Independiente del tipo de EAPO, es aconsejable realizar lo siguiente:

  1. Reanimar y trasladar al paciente a una unidad monitorizada, en caso de ser necesario.
  2. Evaluar periódicamente en forma clínica al paciente.
  3. Solicitar exámenes de laboratorio o imágenes acordes a la sospecha diagnóstica.
  4. Analizar en conjunto con miembros del equipo tratante el diagnóstico y tratamiento trazado.
  5. Juzgar eficacia de tratamiento según respuesta clínica y exámenes periódicos.

Clasificación

Dependiendo del tipo de intervención y complicación, existen múltiples definiciones, habitualmente se estratifican según severidad e impacto sistémico.

La clasificación más aceptada a nivel mundial, que permite clasificar cualquier tipo de EAPO, es la de Clavien-Dindo (5). Esta herramienta cataloga en distintos grados (del I al V) dependiendo del impacto y tipo de tratamiento requerido por el enfermo. La utilidad radica en que ofrece un idioma común entre cirujanos, al momento de comparar resultados y escribir artículos científicos. Tabla 2.

Tabla 2. Clasificación de Clavien-Dindo.

Predicción de morbimortalidad quirúrgica

Una forma de predecir el riesgo de EAPO, es emplear el software diseñado por el American College of Surgeons (ACS), el cual se localiza en la página web de la institución: http://riskcalculator.facs.org/RiskCalculator/PatientInfo.jsp .

Esta herramienta calcula según el tipo de intervención y las características del paciente, los riesgos de EAPO, mortalidad, re operación y re admisión hospitalaria.

Prevención

El desarrollo de protocolos de atención, fiscalización, e intervención, ha demostrado un beneficio significativo. Es así como existe el ACS NSQIPâ (National Surgical Quality Improvement Program). Este sistema ha logrado reducir los EAPO en un 82%, la mortalidad quirúrgica en un 66%, la estadía hospitalaria en unidad de paciente crítico de un 3.1% a 0.8% y los costos asociados a la hospitalización (6). Se ha estimado que, de ser implementado en todos los hospitales estadounidenses, se prevendrían 2.5 millones de complicaciones, se ahorraría más de 25 billones de dólares y se salvarían más de 100 mil vidas (6).

Comunicación con el paciente

La comunicación con este tipo de pacientes comienza antes de la cirugía, realizando un consentimiento informado actualizado y honesto desde el punto de vista estadístico. Hay que precisar claramente los riesgos potenciales de la intervención a realizar, siempre considerando el contexto de cada paciente.

Al enfrentarse a un paciente portador de un EAPO, hay que ser respetuoso y cauto con el paciente y médico tratante y empático con la angustia e incertidumbre del afectado. Esto tiene por finalidad reestablecer la tranquilidad del afectado, evitar suspicacias y fortalecer la relación médico-paciente.

Bibliografía

  1. Dimick, J.B., et al., “Who Pays for Poor Surgical Quality? Building a Business Case for Quality Improvement,” Journal of the American College of Surgeons. 202(6):933-7; June, 2006.
  2. Organización Mundial de la Salud. Alianza mundial para la seguridad del paciente. Segundo reto mundial por la seguridad del paciente. La Cirugía Segura Salva Vidas. 2008 – WHO/IER/PSP/2008.07
  3. Csendes A, Gonzalez G. Cirugías digestivas más frecuentes en Chile, excluyendo colo-rectal.Rev Chil Cir. 2008;60:379-386.
  4. Csendes A, Muñoz A, Burgos A. Blood count and C-reactive protein evolution in gastric cancer patient with total gastrectomy surgery. ABCD Arq Bras Cir Dig. 2014;27:234-236.
  5. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg. 2004;240:205–213.
  6. Hall, BL et al. “Does Surgical Quality Improve in the American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program.” Annals of Surgery. 205(3):363-376; Sept, 2009.