En este post encontrarás apuntes del 89º Congreso Chileno de Cirujanos realizado el año 2016

Congreso Chileno de Cirujanos – Coquimbo –2016.

CURSO PRECONGRESO ONCOLOGÍA DIGESTIVA

Cáncer gástrico

Quimioterapia en cáncer gástrico congreso de cirugía 2016-11-27

• 1/3 está vivo a los 5 años
• metanalisis 1993 al 2010 que demuestran que el beneficio de la quimio es nulo o marginal.
• Xelox/oxaliplatino. 2014 LANCET OF ONCOLOGY. Dif de 9% a 5 años, estadísticamente significativo
• ARTIST: qmt + rt no aportó en la sobrevida ni recurrencia.
• Critics: qmt pre y post vs qimio pre op y qmt rt post op . sobrevida similar en ambos grupos con 40% de sv a 5 años
• Rol de la radioterapia (FOTO)

o   La extensión de la cirugía dictará la necesidad de radioterapia.

• mayor recurrencia local con menos de disección d2
• radioterapia post operatoria con 5 Fu/LV en pacientes con disección ganglionar menor a D2
• Artist, Disección d2: Sin claro beneficio de radioterapia post operatoria + quimio post op.

• Rol de la quimioterapia (FOTO)

o   Induce downstaging

o   Puede incrementar R0

o   Aumentar la sobrevida libre de enfermedad

o   Mejora la sobrevida global

 Evidencia nivel: 1 (estudios ECR)

o   La neoadyuvancia es mejor tolerada que las post op

• Terapia adyuvante en el post operatorio se reduce a un 50% de la población original secundario a morbilidad y complicaciones pos op à en esa lógica la neoadyuvancia es mejor.

•  La tasa de respuesta completa al agregar taxanos es de un 16%!

• FLOT-4 (floruracilo, oxaliplatino, docetaxel) study (LANCET of oncology)

• Her2 16% + Evidencia que terapia dirigía mejora de 11 a 16 meses media de sobrevida p< 0.05

DISCUSION

• D1 alfa o beta solo en pacientes especiales o averiados

• Endosonografia solo en paciente con posibilidad de tratamiento endoscópico. El rendimiento es de 70-80%.

• D2-10… en que pacientes se debe hacer un D2 formalà formal incluye necesariamente esplenectomía, el no hacerlo es difícil, riesgosa e incompleta. à por lo tanto esplenectomía con indicaciones clásicas.

• D3 conflictivo. grupos italiano sigue empleándolo ya que los estadios 3 se beneficiarían de esta práctica.

• No hay estudios de qmt vs qm/rt en Ca de UGE. No hay consenso.

• SI UN PACIENTE ESTÁ BIEN OPERADO (D2) Y TIENE COMPROMISO DE LA SEGUNDA BARRERA LINFONODALDEBE DASRELE SÓLO QUIMIO…. NO RADIOTERAOIA YA QUE SOLO LE AGREGA TOXICIDAD.

• Cirugía primero: incipientes que no van a tto endoscópico, obstruidos, sangrando o perforados.

Cáncer de vesícula

Cirugía extendida en tumores t3-t4

• Resección de organso vecinos no confiere beneficio de SV a largo plazo
• Que hepatectomias y resecciones de via biliar, el aporte es marginal en el tratamiento de ca vesicula
• Estudio sueco consenso de 2016.

o   Consenso: no tiene impacto en sobrevida la resección extendida de órganos o vías biliares

• La biología del tumor es más importante que la cirugía.
• La evidencia es baja, de mala calidad en cuanto a información de aspectos quirúrgicos y seguimiento de pacientes. Conclusiones poco fiables.
• La evidencia no permite recomendar resecciones extendidas en tumores T3 Y t4

Indicaciones de cirugía radical laparoscópica en ca de vesícula.

• El volumen de contaminaicon peritoneal por bilis se asocia a peor pronóstico.
• Recurrencia según T à dependerá si se perfora o no la vesicula durante la cirugía

o   T1:15%, T2 21%, T3 5% T4 1.7%

• Laparosopía diagnóstica de ETAPIFICACIÓN.
• Clara indicación en revisiones de tumores incidentales
• En T1b bajará el impacto de cirugía en la reexploración. Por lo que se hará mas porpicio
• No es necesario resecar los puertos lap. Maker. Ann Surg Oncol 2012. Kucks. WJG 2011.

Avances en terapias sistémicas en cáncer de vesícula

• No hay evidencia de peso que demuestre que haya beneficio de adyuvancia en cáncer de vesicula
• Si hay beneficio en cáncer metastasico para pasar de 6 a a12 meses
• El cáncer de vesicu recurre antes de colangioca 11 vs 22 meses
• mitomicina y fluoracilo pudiese mejorar sobrevida
• radioterapia mejora cobrevida (SEER),

o   8 VS 15 Meses

o   mayor beneificio en T2 y N+

o   radio quimo mejor que quimio sola

• antiangiogenicos: sin beneficio
• Her2/neu: erceptina (anticuerpo contra her2) en mama 30% de impacto, ca gástrico 10%, vesicual en curso….
• Gemcitabina / cisplatina evidneica tipo 1
• No hay segunda línea
• Futuro es el antiHer2

Discusión

• No hay evidencia a favor ni en contra de resecciones extendidas porque la evidencia es mala
• El T1b es LA indicación para cirugía revisional.
• 6-8 linfonodos de cosecha linfonodal cuando está esqueletizado el pediculo
• inmunoterapia, anticuerpo que no ataca el tumor sino que toca y activa al linfocito  (bloquea al freno). En melanoma, cancre pulmonar y vesical…en biliar hay un estudio en Inglaterra Fase II.
• 36.000 vesiculas opoeradas extras desde el 2006 a la fecha por GES deveria ser 2% de canecer à720 casos. El impacto del GES es distinto en Coquimbo > araucania.

Hígado

Resecciones hepáticas extendidas, bilaterales, ALLPS  en MTT colorectales

• insuficiencia hepática mortalidad 50%
• Lo que importa es el margen negativo no “cuanto”
• Embolizacion portal: 85% de los pacientes se pueden realizar la cx programada, en el 15% restante no se puede porque hay progresión de enfermedad o no resulta la hipertrofia
• Embolizacion vs ligadura portal. (Aussilhou 2008). La ligadura tiene mas hipertrofia y menos progresión, por lo que seria mejor. La hipertrofia es de 10-46% del hígado.
• ALLPS: mortalidad 12%, morbilidad 70%, hipertrofia 78%.

o   Hepatectomia habitual 1-1.5 cc/dia

o   Ligadura portal 2-5 cc /dia

o   Allps: 10-35 CC /DIA

• INDICACIONES (foto)

Neoadyuvancia en metas de colon

• 2000: 40% recibían quimio   /  2011: 80% reciben quimio abreviado (1-3 meses)
• quimioterapa de inducción

o   2 RCT  5-FU vs FOLFOX

o   15% de dowstagen a resecabilidad en tumores primariamente irresecable

o   FOLFOX o FOLFIRI de inducción: 25-30% DE DOWNSTAGING  que permita resección

o   La quimio neoadyuvante aumenta la SV libre de enfermdad

o   El principal beneficio es identificar si un tumor tiene un comrporatnmiento agresivo

o   La dificultad de identificar la lesión primaria post quimio pone en riesgo el R0

o   Quimioterapia – arterial: mas selectiva, disminuye efectos adversos, debe considerarse en casos de FALA DE QUIMIO de primera línea

o   Morbilidad asociada a quimioterapia pre op 12-30%

o   Todos desarrollan algún grado de estetosis.

o   Quimioteraia que son mayores de 6-12 meses aumenta la morbilidad y reoperaciones

Inmunoterapia

• 5% de los tumores (estómago, colon, vías biliares, próstata, pulmón) poseen déficit del gen de reparación de DNA
• Anti Pd-1: es una anticuerpo monoclonal que estimula linfocitos y corrige este déficit.
• Excelente respuesta de inmunoterapia cuando está presente el déficit del gen de reparación de DNA

ESOFAGO-GÁSTRICO

Miotomía endoscópica por vía oral (POEM) para el tratamiento de la acalasia

• El Rendimiento de la miotomÍa de zäijer en acalasia tipo II es solo del 69% y no del 90% como si se ve en el tipo I y II
• Pasos críticos
• Elevación de la mucosa 15 cm proximal a la UGE, mucotomía, diseccion de la submucosa 3 cm distal a mucotomía, miotomía de fibras circulares, cierre de mucosa con clips
• Contraindicaciones abdoutas: rdioterapia de torax, resecciones submucosa en el plano donde se va a abordad el esófago
• Evaluación de resultado (ECKARDT) < o = 3 es eficiente
• Especial interés son los pacientes con falla de héller o acalasia tipo III

Manejo actual de la ingesta de cáustico

• 80% en los niños y 20% en los adultos
• occidente poco frecuente alcalino
• fisiolpatologia

• Se infectan y ulceran al 4 – 7 día
• Si pasa el 7 día pasa a la estenosis tardía
• FASES
• Odinofagia, Ronquera: daño laríngeo 38%,  compromiso respiratorio: daño bronquial 8%
• Anemia, leucocitos 20000, pcr 50, ph 7.2, ex de base < 12 plaquetopenia à indicadores de gravedad
• Clasificación de gravedad; Clin toxicol phila 2010;48;
• Endoscopia
• Clasificación de Zargar
• Evaluación endosonográfica

o   Miniprobe

o   Destrucción del plano muscular

• Manejo:
• Fase aguda inicial:

o   Diagnóstico de severidad, bundel de sepsis, eq Ac-Base

o   no lavado gástrico (vomitos)

o   SNG no por riesgo de perforación

o   Omeprazol, corticoides y ATB no parece ser beneficioso

o   Grado 1 y 2ª dieta a las 48 hrs.

o   En casos severo NPTC

o    Cirugía de Urgencia

• Cirugía de urgencia, cuadro clínico, cuantia de ingestión, en caso de dudas proceda a cirugía, ya que una cirugía tardia el pacinete llega peor, criterios de labo y endosocpia y radiologia para decidir
• Criterios practicos como un pacinete con hiperventilación, CID, shock, hemorragia.
• Qué HACER: esofagectomía + drenaje mediastino, pleural

o   Esofagostomía cervical terminal

o   Yeyunostomía

o   Gasterctomía total si es necesaria

o   Duodenotomía para el control de hemorragia

• Manejo de fase intermedia:

o   En caso de estenosis dilatación y/o prótesis (eficacia de 50%)

• Complicaciones tardías

o   las estenosis esofágicas en grados severos en un 79 a 100% en los primeros 2 meses

o   Metaplasia – displasia – carcinoma en 5% de los casos

o   Obstrucción gástrica 60%

• Maneo de complicaciones tardías:

o   Cirugía

• Esofagectomía el ascenso gástrico es raro por el daño del tubo gástrico
• Bypass esofágico no es recomendado por riesgo de mucocele y malignizacion.

Alternativas quirúrgicas en el cáncer de UGE

• Siewert classification sigue siendo la mejor
• Laparoscopía diagnóstica

o

• S Ià CROSS      SIIà MAGIC
• Alternativa Qx

o   Tipo S I: Ivor Lewis > trasnhiatal > mackeown

o   Tipo SII: Ivor Lewis > gastrectomía + esofagectomía distal

o   Tipo S III: gastrectomía total + esofagectomía distal

• En caso de SI: Mejor la vía transtoracica.
• En el caso de la SII: indistinto la via trasntoracica o trasnhiatal, sin embargo cuando hay más de 8 linfonodos comprometidos anda mejor la trasntoracica.
• La filtración de anastomosis debiese ser 7%
• La vía trasnhiatal pudiese ser una opción en pacientes frágiles (añosos)

Esofagectomía mini – invasiva 

Prevención de complicaciones en cirugía esofágica

• Tratar de hacer la anastomosis fuera del campo de radioterapia
• FOTOS
• En caso de fistula linfática (quilotorax) se le puede pedir una linfografía por radiología intervencional

Todo lo que se del EEI

Experiencia chilena en cáncer gástrico laparosocpico

• Rev medica de chile y chilena de cirugía 2007 y 2008 primeras publicaciones de ca gástrico lap (dr escalona)
• Conversión 6% :
• morbilidad 28% clavien >3 8%
• Mortalidad quirúrgica 1.9%
• Avanzado 46%
• Etapa i 58%
• R0: 91%
• Mediana 113 meses, 75% a 5 años

o   Incipiente 81% avanzado 66%

• Aumento la resecabilidad de 82 a 95%
• Recuento ganglionar de 25 a  35