En este post encontrarás apuntes del 60º congreso del Capítulo Chileno del American College of Surgeons

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60º Congreso Capitulo Chileno ACS.

Viña del Mar, 2016.

RGEP como evitar las complicaciones (Rojas)

1. Cuando operar
   1. pacinetes avenes majo 60 años con 3 o mas sis de síntomas
   2. recuerrencia prezo depsues e usspecnion de ibp
   3. rgep
   4. eei incompetente
   5. henria hiatal > 5 cm
   6. tto medico a lo menos de 1 año
2. Cuando no operar
   1. sintomas persisten apesar de uso continuo de IBP
   2. sintomas atipicos
   3. vomito
   4. ph metria normal
   5. motilidad esofágica muy alterada

   Tips

1. 1. nissen con bujia 38-40 F,
   2. fundoplicatura total corta 1-2 cm
   3. fundoplicatura parcial larga > 3c,m

1. 1.    Complicaciones
   2. Disfagiae al doble de la presion inicial 6—> 12 mmhg

Achalasia: tips para evitar la perforación (Zilberstein)

1. perforacion 4.5%(aberta) —> 3.3% (lap) —> 0% (ultimas décadas)
2. rge sintomatico 18% (con dor)    50% (sin dor)
3. estenosis peptcia 3.4%

1. la fundiplicatura posterior, luego miotomia y después fundoplictura anterior (técnica de Pinotti)
2. no usar la sondan durante la miotomia porque dificulta la diseccion
3. eda cuando hay respiración para estar mas seguros, en cx primaria no hay necesidad de eda

Hernia Hiatal (Korn)

1. hernia hiatal gigante cuando mas del 50% del estomago esta en el estomago, casi todas las III y todas las IV
2. las HH tipo II-IV son las que tienen mas riesgo de eobstruiccion —> cx siempre
3. mortalidad de emergencia es ceracno al 5-17% por lo que hay que planificar la acá en las 2, 3 y 4 de forma electiva
4. henria tipo 1 sin rgep no debe ser operada
5. perforacion visceral 0-4%
6. lesion del bazo (cx abierta 5-10%, lap <1%)
7. 20% de recurrencia si no se saca todo el saco
8. malla en hernias hiatales gigantes (>1/3 del estomago) , hiato > 5 cm
9. complicaciones de la malla: sintomas disfagia 90%, epigastralgia 10 %, hemorragia 2% o asintomático 2%
   1. malla: erosion y estenosis esofagica , 80% antes de los 24 meses
   2. braghetto revista de cirugia española 2013.
10. las complicaciones del vólvulo gástrico son secundarias a microaspiracion, neumonías a repetición y compresivas como las atelectasias

Esogafo de Barret corto y largo (Csendes)

1. 20% de las eda tienen esofahgtis
2. por que operar, rge mixto acido y biliar
3. 1 mMol de colestertol se trasnforma en salaes biliares, 98% de conjuga con taurina o glicina
4. ph acido daño por sales biliares conjugadas porque actual en ph menor
5. rge 15% – 20%, barrett corto vs largo
6. Bonavina L. The Am. J. Surg 1986;151:25-34.
7. omeprazol reduce el reflujo alcalino pero no lo elimina, a diferencia del acido
8. omeparzol 20 mg c/dia e suficiencte para bloquear 20 hr (40 mh 22 hrs)
9. displasia de alto grado en barret corto 0% y en largo 4 %
10. 8-10 años plazo es cuando presentan las displasias
11. HH gigante 50-60% de recurrencia
12. cx de barrett: 92% de visick 1-2: 92% (vs 45%), aparicion de adeno ca 0.5% (vs 4% clasico)

Gastrectomía minimamente invasiva (Musleh)

1. Billroth 1881 —> Kitano 1992
2. Morbilidad 11-15 % sin dif estadística
3. Filtración 2-3%, estenosis 3%
4. Orvil 9% estenosis
5. Mortalidad Qx 1%
6. Recurrencia es igual
7. Morbilidad edad mayores de 60 años, asa y hombres.

Obstrucción intestinal abordaje lap (Giordano)

1. ¿es seguro?
   1. no hay ECR respecto a abordaje abierto o laparoscopico
   2. 30% menos de complicaciones post op mayores secundario a abordaje lap en obsta intestina alta por bridas. ojo con el sesgo de selección
   3. laparosocpic versius open adhesiolysis for small bowell obstruccion – a multicentric,prospective randomize control trial. 2018
   4. existen datos que sugieren que es seguro, no hay evidencia científica certera.
   5. menos dolor, menos ileo, menos hospitaliacion , menor recuperacion, menor hernias inicisonales y complicaciones de las heridas op
2. ¿cuando indicarlo?
   1. Laparoscopica exploradora en la mayoria
   2. inestabilidad HDN, insuficiencia cardiopulmonar
      1. dado la inestabilidad del neumo
   3. relativas
      1. <2 cx previas
      2. sufrimiento de asa por estrangulación
      3. peritonitis
      4. carcinomatosis
      5. adherencias abundnates
      6. cx previas por endometrisos
3. como hacerlo?
   1. tecnica abierta en neumperitoneo 100%
   2. lo mas alejada de incisiones previas, hemiabdomens su izq.
   3. manejo de asa intestinales, tranccion del mesenterio no del asa intestinal
   4. post apendicectomia y post hysterectomy son las causas mas frecuntes de brida unica

Discusión

1. mini gastric by pass y sathe, no tienen complication por la y de roux por solo presentar una asa
2. sathe tiene mu y buen control de peso y metabolico aunque tienen secuelas nutricionales significativas
   1. esta manluyticion deificil de salvar)
   2. tiene problema de reflujo
3. el mini gastric by pass es facil de revertir
4. RCT taiwan (lee): y de roux vs el minigastric by pass
5. no hay eco respecto a beneficios de MGB, pero los estudios observaciones demuestran la no inferioridad del procedimiento.
6. henria incisional 20% paciente normales, y en alto riesgo 33%, cada 1 % de hernia incisional que se previene son 2 millones de dolares que se previene

RGEP (Contreras)

1. disfagia post op 3-24% posterior al tercer mes post op
2. para cx revisional de una missen, mejor hacer un bypass gástrico

HH: complicaciones (zilberstein)

hernias hiatales > 5 cm fr de riesgo independiente de revivida (30%)

Redo cirugia, clasica vs agresivo (zilberstein)

1. factores de riesgo de fracaso a cx antireflujo
   1. trastorsno motores 20 %
   2. respuesta parcial a tato medico + síntomas atípico + vomito post op: 30%
   3. HH> 3 cm + BMI 30-35 : 60%
2. causas de disfagia post nissen
   1. fundo apretado 38%, pilares apretados 38%, achalasia 10%, esclerodermia 10%

Discusion

1. en caso de tener una recidiva de RGEP en un nissen —> by pass gastrico en obesos y gastrectomia subtotal en normopesos

1. Emergencias Abdominales
2. resección de int delgado: 80%, ulcera perforada 80% de mortalidad e l aurgencia adherenciolisis 78.9% de las complicaciones, lapàrotomia y apendicectomia 80 % de los costossCOTT jw. JAMA. Surg. abril 2016
3. Jimenes RM, World Gatroenterol 2016, 7;22:2701-2710
4. PERFORACION DUIODENAL: BULBO 62%
5. Conversion de perforacion: perforacion > 10 mm  localización inadecuada, fiabilidad de lo tejidos
6. Yoko M, J hepatobiliary páncreas sCi 2012;19:578-585
7. si no se reconoce la anatomia adecuadamente de la cole aguda necrotica mejor hacer CIO para saber donde estamos
8. colangitis se ha elevaod la mortalidad de 11 a 27%. Surg cLINC nORTH aM 2014;94
9.  Bencini L. Worl J Gastroeintet Endosc 2014; 6:32-40

Tips para hepatectomía mayor segura (Uribe)

1. RIS (infusion de volumen rapido 1 lt/min)
2. elastotrombograma
3. mortalidad de hasta un 32% en PHLF
4. exclusion vascular total: pediculo—> VCI subhepatica —> VCI suprahepatica —> VCI suprahepatica —> VCI subhepatica —> pediculo
5. si sangra y hay que convertir instilar 500 cc de agua par evitar embolia durante la conversion
6. acquamantys radiofrecuencia y solución salina
7. aquaseal: sella pero no corta
8. Coolinside: quema y sella
9. CUSA: sella no corta
10. lo imprescindible: eco intra op es fundamental, bx rapida disponible.

Pancreatectomía laparoscopica (Ramana)

1. eco intra op para detectar el conducto
2. criterios de selección para pancreatectpmia lap: pancreas distal: casi todos excepto los muy grande. whipple: si es flaco, bien nutrido, periampulares chicos, ductos amplios.

Manejo de la Necrosis pancreatica (Palavecino)

1. RNM: jovens, embarazadas o alergicos a contraste, sino a todos TC.
2. necrosis panreatica aislada 5%, necrosis peripancreatica 20% (mejor pronostico, difícil de definir), combinación 75%
3. 4 semanas es el momento critico para definir conducta: 20% regresan espontanemanete (colección necrotica aguda), 80% persisten, solo si esta infectado se deben drenar
4. priemra liena: conservador—> asintomatico se mantienen el conservador. —>septico: drenaje
5. necrosectomia abierta: morbilidad de hasta 90% y mortalidad de hasta 25%
6. drenaje percutaneo: morbilidad 28%
7. drenaje endoscopico: éxito 80% y morbilidad de 26% (sangrado)

Quiste Hidatídico (Manterola)

1. recurrencia hasta 4.5 años post qx
2. edad, ante de cx previa, locliacion centro hepatica
3. complicaciones evolutivas
4. factores de reisgo de complicaciones y sus riesgos de complicaciones
   1. edad: > 60 años en quistes no complicados OR 1,1 riesgo de desarrollar complicaciones
   2. antec de cx previa por HH: OR 4.1 riesgo de complicaciones post op
   3. localiza centro hepatica de quistes no complicados OR: 3.9
   4. absceso hepatico RR: 2.5  de hacer complicaciones
   5. colangiohidatidosis 23% de morbilidad y 7% de morbilidad en caso de colangitis la morbilidad sube a 30% y la mrotalidad se mantienen en 5%
   6. transito hepatotoracico: moratlidad 2.4% morbildad 38%
   7. siembra hidatidica: 30 % d morbilidad
   8. comunicaciones biliares  RR 3.4
   9. Cirugia conservadora vs resectiva: Morbilidad 13% vs 31%. recurrencia 2% vs 11%
   10. Omentoplastia, capitonaje o drenaje: omentoplastia mejor a no hacer nada complicaciones graves abdominales 123%, omentoplatia superior a drenaje. Copitonaje superior a omentplastia RR 0.13
   11. Comunicaciones biliares: tubo Khehr morbilidad de 18% vs 30 % de derivación digestiva
   12. tratamiento complicaciones evolutivas: mejores resultados en un solo tiempo
5. Por lo tanto se requiere un equipo experimentado, infraestrutura, consideraciones de factores de riesgo (perioperatorios) seguimiento prolongado (clínico, imágenes, lab por 5 años)
6. manejo médico: modificaciones ecograficas sin seguimiento de viabilidad. no hay evidencia que lo justifique
7. recurrencia <3% ocurren entre el 2-3 año post op. si posteriormente se presenta se asume reinfeccion.
8. la duración del ELISA es errático el tiempo que requería para negativizarse es de hasta 48 meses, ademas existe reacción cruzada con otros parasitos. por lo tanto no se le cree mucho.

Colecistectomia laparoscopica nes posible 0% de conversion (Ramanan)

1. la enfermedad no te respeta así que respeta a la enfermedad.
2. Floseal, APC
3. FR de conversion es ser hombre
4. ojo con las xifoescolisosis

Tumores Periampulares ampulectomía endoscopica (Anselmi)

1. cuando resecar?
   1. tamaño
      1. no hay tamaño consensuado pero habitualmente son entre 2-3 cm y las mayores de 4 cm no son aptas para endoscopía.
   2. crecimiento intraductal
      1. no debería haber crecimiento intraductal > 1 cm
   3. evidencia endoscopica de malignidad
      1. ulceración, friabilidad o sangriento espontaneo
   4. cancer en el adenoma
      1. 26-30%
      2. siempre que la invasion de la muscular mucosae no este presente, que no invada el pancreas, extension ductal < 1 cm.
   5. metodo diagnostico
      1. aspecto endoscopico no es siempre confiable, siempre se requiere biopsia 30% falsos negativos
      2. algunos recomiendan la ampulectomia como parte del estudio diagnostco dado el elevado numero de falsos negativos
2. etapificacion
   1. lesion < 2 cm de aspect benigno —> resecar
   2. lesiones grandes y complejas
      1. ultrasonido endoscopico
      2. ultrasonido intraductal
      3. ERCP
      4. cromoendoscopia (electronica / indigo carmin)
         1. visualizar limites, evitar recesso incompleta.
3. como resecar?
   1. el uso de protesis pacreatica post ampuectomia existe evidencia de 1 ECR que muestra disminución de pancreatitis aguda port intervención, sin embrago, sólo tenia 19 pacientes por rama.
4. éxito clinico de resección endoscopica es de 70-80%
5. tasa global de complicaciones es entre 8-32%:
   1. AGUDAS: hemorragia 5-21%, pancreatitis 8-15%, colangitis 0-2% (ojo con los tapones de coágulos), perforación 0-1%.
   2. TARDIAS: recidiva 8-34%, estenosis ampullar 0-3%.

Derivación biliodigestiva (Carcamo)

1. indicaciones: 48% benigno, 37 % maligna, 10% iatrogenico

1. morbilidad 32%
2. mortaludad 4%
3. Complicaciones
   1. precoces: infecciones: 13%  sangrado: 5%   fuga biliar poco documentada
   2. tardía: estenosis de anstomoisis 10-30% (colangitis, atrofia, cirrosis)
4. Coledoco (hepatico) yeyuno en Y de roux
   1. Estandar
   2. complicaciones precoces estenosis 11%
5. Coledoco duodeno
   1. Reidel 1892
   2. morbilidad 20%
   3. principal complicación 11 % estenosis
   4. no es recomendable en pacientes jovenes por el “samp syndrome” y colangitis ascendente.
6. Asa ventilada
   1. pensarla en pacientes con alta tasa de recurrencia, que ya ha sido intervenido previamente.
7. Asa interpuesta
   1. interposiciones de un tubo de yeyuno entre conducto biliar dilatado y duodeno
   2. lindo pero no se usa… riesgo de necrosis.

Tumores sólidos hepáticos benignos (Castillo)

1. Hemangioma hepático (50-60%)
   1. 1-20% de la población general
   2. mujeres 5:1   50 años
   3. hemangioma gigante > 10cm —> algún sintoma
   4. cuando operar:
      1. sintomas o alteración de la coagulación, kasabach-merrit (letalidad de hasta 20%)
      2. sin poder descartar maligniad
   5. no tiene relación con los anticonceptivos
   6. embolización arterial (reducción de un 20% de l tamaño) como terapia puente.
2.  HNF (30%)
   1. mujeres 30-50 años
   2. sin relación directa a los anticonceptivos orales
   3. reacción hiperplástica hepatoceclular a una malformación arterial
   4. existen HNF atípicas que se confunden con adenomas
   5. cuando operar:
      1. duda diagnostica (HNF atipica), lesiones sintomáticas, gran lesion de segmento 1.
   6. embolizacion aretrial: sólo experiencias iniciales
3. Adenoma (<10%)
   1. proliferación monoclonal de hepatocito
   2. 4 tipos geneticos: inactivación HNF 1alfa (35-40%), activación de beta catenina (10-15%), HCA inflamatorio (45-60%), HCA no clasificable (10%).
4. 

1. 1. asociado a anticoncetivos, aumenta el reisgo mientras mas tiempo use anticonceptivos
   2. se asocia a trastornos metabólicos: talasaemia, diabetes, alteración del glicogeno 1
   3. Riesgo de sangrado 20-40% espontáneo según el tamaño
   4. 4.2 a 5,6% riesgo de maligno sanción, más en hombres o infección vHb y en los grandes (mayor s 10 cm)
   5. cuando tratar
      1. asintomático suspender ACO, se sugiere no embarazarse
      2. Grandes >4 cm
   6. como tartar
      1. pequeños, suspender ACO y evitar embarazo, control en 3-6 meses, incluso hay regresión total
      2. grandes resecar.

Litiasis intrahepatica (JC Diaz)

1. bilirrubinato de calcio (la mayoria) o colesterol 10-15%
2. primaria o secundaria (que migre desde la vesicula)
3. endemica en asia pacifica 30-40%, occidente raro, 0-6-1,3%
4. localización en el lobulo hepático izquierdo, por el ángulo agudo del conducto hepático izquierdo en la via biliar (????)
5. Clonorchis sinensis, ascaris lumbricoide : coexistencia impresiona incidental más que causal
6. enfermedad de caroli (extasía de via biliar intrahepatica de distribución variable, generalmente distribuida en un lobulo y sin fibrosis hepatica ni hipertensión portal), sindomre de caroli (dilatación difusa con fibrosis e hipertensión portal), dilatación obstructiva de via biliar (secundaria a cx)
7. manejo: litotripcia / cirugia
   1. eficacia cx 90% recurrencia 5% a 5 años, mientras que la recurrencia de los percutaneos es de 50% a 5 años plazo
   2. ¿cuándo hepatectomía?:
      1. hepatolitiasis unilobar, atrofia fiobrosis o abscesos multiples, sospecha de colangiocarcinoma, cálculos intrahepático múltiples intratables por otros metodos.
      2. las tasas de complicación son entre 30-40%, filtraciones biliares 7-4% (un poco más alta que en otras circunstancias)

Lesión post colecistectomía (Lizama)

1. háptico: tacto
2. heuristico: descubrimiento por integración de estímulos
3. duda sistemática
4.    

Postoperative complications: Inherent  to any procedure or marker of cualtity? (Turner)

1. assuming de worst until proven otherwise
2. safty trumps rank

Sangrado en cx hepatobiliar (Jarufe)

1. contunuo max 60 min, preacondicionamiento 15 min, max 75 min, intermitente con periodos de 5 min max 90 min.
2. ven de Tanaka entre l media y la izquierda
3. doble insuflación para compensar la aspiración. usar gasa, compresión y aspiración

¿Reparaciones biliares lap o abierta? (Sanhueza)

1. incidencia 0.2-1.5% (0.5%)
2. detección intra op 23%     post op 77%
3. la mortalidad de los pacientes es mayor a 60 meses aumenta 10% , la mortalidadcuando se repara en forma precoz es la misma que si no se hubiese dañado, mientras que la reparacion tarda cae a 90%
4. 

1. en caso de biliperitoneo debe esperarse al menos 6 se antes de la reparación
2. Resultados según quien repara
   1. mismo cirujano repara en forma primaria: aumenta en un 11% la mortalidad y la tasa  de éxito de 17 a 27%
   2. mismo cirujano repara en forma secundaria 0% éxito
   3. reparación en y de roux éxito 63%
   4. reparación por cx experto 94%
3. 
4. Luschka son conductos subvesiculares por el desvío del plano quirúrgico
5. 
6. Cisura de Gatnz o Rouvier (es lo mismo)
7. 5-10% de lesion de arteria hepatica derecha en colecistectomia, sube a 30-40% cuando hay lesion de via biliar.

Biliperitoneo (Sepulveda)

1. en el manejo del biliperitoneo es necesario evaluar la obstruccion distal. ERCP o transparietohepatico